简介

每年，有1790万人死于心血管疾病1．2015年，他们造成了全世界31%的死亡和50%因非传染性疾病(非传染性疾病)导致的过早死亡(70岁前)。2，3.．80%以上与心血管疾病相关的死亡发生在低收入和中等收入国家，特别是过早死亡1，3.，4．心血管疾病的发生是多因素的。行为风险因素(RFs)包括吸烟、过度饮酒、缺乏体育活动和不健康饮食都是可以改变的5，6，7．控制代谢疾病，如肥胖、血脂异常、糖尿病和高血压，也可以降低心血管疾病的风险5，6，7．事实上，遵循健康的生活方式和对这些RFs的药物治疗可以避免80%的过早缺血性发作8而早期发现和治疗心血管疾病可以避免近40%的相关死亡9，10．

在突尼斯，1999年以来实施的高血压和糖尿病管理国家战略和2008年以来减少烟草使用的另一项战略不足以持续降低心血管疾病死亡率11，12．事实上，在2013年、2015年和2017年，心血管疾病分别造成29%、24.5%和26%的死亡11，12．事实上，这些策略很少被修改13．此外，2015年至2017年对这些战略进行的最后一次评估主要集中在规划方面13．因此，有必要对突尼斯医疗机构中与心血管疾病相关的筛查和健康教育做法进行评估，以指导突尼斯未来心血管疾病预防行动的实施。

目的:确定突尼斯苏塞市成人心血管疾病RFs的患病率，并评估与这些因素相关的筛查和健康教育做法。

材料与方法

研究类型

2014年，苏斯省在18岁以上的成年人中进行了一项横断面研究。

研究人群

考虑到不同CVD rf的患病率在8.4%之间(对于血脂异常14)和32%(吸烟)15)，考虑到精度为3%，第一类误差为5%，聚类效应为2，总共需要至少1856个参与者。为了招募参与者，进行了两阶段整群抽样，从苏塞省选择了1000个家庭。最初，为了减少抽样的地域分散和调查费用，从苏斯省的15个代表团中随机挑选了3个代表团。他们是苏塞-贾瓦拉、苏塞-里阿德和姆斯肯的代表团。然后，根据人口密度从这三个代表团中随机抽取16个地区。在数据收集过程中，这些地区家庭中所有18岁以上且知情同意参与的成年人都纳入了研究。

数据收集

根据研究目标建立的、用阿拉伯语写的调查问卷在110名参与者中进行了测试，这些参与者后来没有被纳入研究样本。评估项目的文化可接受性和可理解性。不清楚的项目和2名以上参加者难以理解的项目，考虑到他们的意见和专家(3名公共保健专家和1名家庭医生)的意见，重新制定。问卷的最终版本由训练有素的医生在参与者的家中进行访谈。收集的数据包括社会人口统计学特征、病史、饮食和体育活动习惯、烟草使用、酒精消费、医疗保健利用、筛查和健康教育实践，在过去一年访问的医疗保健设施中与心血管疾病RFs相关的实践。在填写完问卷后，医生测量了每位参与者的体重、身高、腰围、收缩压和舒张压。人体测量是在光脚和轻便的衣服下进行的。使用便携式电子秤(Beurer公司的PS 07)记录体重至0.1公斤。站立高度被记录到最接近0.5厘米。用卷尺在最后可触摸的肋骨和髂骨之间的中点处测量腰围。 Blood pressures were recorded twice for each participant after a 15-min of rest using electronic sphygmomanometers (Omron M3 Intellisense (HEM-7051-E)).

变量定义

  • 社会经济水平是根据根据以下变量计算出的社会经济指数来确定的:获得电力的机会、获得饮用水的机会、获得电话的机会、汽车的数量、冰箱的数量、空调的数量、电视机的数量、连接互联网的电脑的数量、厕所的数量和洗衣机的数量。为了根据社会经济水平得分确定社会经济阶层，进行了因子分析和层次分析。据此，得出了4个社会经济水平等级:低、低至中、中至高、高。最后，对“低至中”和“中至高”的类别进行分组，得到“中”类别。

  • 访问的医疗保健机构:第一行包括初级保健中心或家庭医生医务室。第二条线包括地区医院或专科医生医务室。第三条线包括大学医院或私人诊所。

  • 所访问的保健设施的部门要么是公共的，要么是私营的。公共设施是突尼斯卫生部资助的设施(初级保健中心、地区和大学医院)。私人设施是由个人出资的设施(医生的医务室和诊所)。

  • 自我报告有高胆固醇血症、糖尿病、高血压和心血管疾病史。

  • 目前的烟草使用情况通过以下问题进行评估:“目前，您是否使用任何类型的烟草产品?”那些回答“是”的人被认为是当前的烟草使用者。

  • 按照世界卫生组织(世卫组织)的建议进行体育活动16通过以下问题进行评估:“你目前是否每周有5天进行30分钟或以上的体育锻炼?”对这个问题回答“是”的人被认为符合这项建议。

  • 食用世界卫生组织推荐的水果和蔬菜17通过以下问题进行评估:“你现在每天吃5份水果和蔬菜吗?”对这个问题回答“是”的人被认为符合这项建议。

  • 通过以下问题对上一年访问的医疗机构的心血管射频指数进行评估:“如果您在上一年访问过医疗机构，是否有健康专业人员评估过您的吸烟状况、体重、腰围、胆固醇血症、血糖或血压?”对于每项测量，可能的回答是“是”、“否”或“我不确定”。

  • 通过以下问题评估所访问医疗机构的全球心血管疾病风险信息:“如果您在前一年访问过医疗机构，是否有卫生专业人员根据您的个人射频指数(RFs)向您介绍了您的心血管疾病风险水平?”对于每项测量，可能的回答是“是”、“否”或“我不确定”。

  • 通过以下问题评估前一年到访的医疗机构中与心血管疾病射频标准相关的健康教育实践:“如果您在前一年到访过医疗机构，是否有健康专业人士就如何健康饮食、参与更多体育活动或如果您是烟草使用者，如何减少吸烟提出建议?”对于每一项，可能的回答是“是”、“否”或“我不确定”。

  • 心血管病史评估采用以下问题:“您是否曾被诊断为心脏病发作或中风，或曾接受过治疗?”每一项可能的回答都是“是”或“否”。

  • 如果在休息15分钟后两次测量后平均收缩压≥140 mmHg和/或平均舒张压≥90 mmHg，则认为血压升高18．

  • 身体质量指数(BMI)计算为患者体重(kg)除以身高(m)2．超重定义为BMI在25到29.9之间，肥胖定义为BMI≥3019．

  • 根据国际糖尿病联合会(IDF)的定义，男性腰围≥94厘米，女性腰围≥80厘米，确定安卓人肥胖20.．

数据分析

采用SPSS(社会科学统计软件包)11.0版本软件进行数据录入和分析。描述性统计报告为分类变量的频率和数量变量的平均数和标准差。的气2用检验法比较百分比。回答:“我不确定”被认为是缺失值，被排除在交叉比较之外。所有统计检验均为二尾检验，且p< 0.05为差异有统计学意义。

道德的考虑

目前的研究是根据《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行的。它得到了Farhat hach大学医院伦理委员会(机构审查委员会代码:00008937)的批准。在研究开始前获得了卫生部和苏塞省长的同意。参与是自愿的。获得每位参与者的知情同意。调查医师事先对研究目的、收集数据的匿名性和保密性进行了说明。在数据收集期间需要保健的参与者被转到适当的保健设施。

伦理批准

目前的研究是根据《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行的。研究程序得到Farhat hach大学医院研究伦理委员会(机构审查委员会代码:00008937)的批准。

参与同意书

所有参与研究的个体都获得了知情同意。

结果

总共有1977名成年人接受了这项研究。年龄18 ~ 79岁，平均39.8(±13.8)岁。女性占1200人(61%)。在社会经济水平方面，144人(7.3%)处于较低水平，1633人(83%)处于中等水平，196人(9.9%)处于较高水平。另外，401名(20.3%)受访者表示没有社会保障。其中514人(26%)、489人(24.7%)及456人(24.6%)使用第一、第二及第三线护理(p= 0.139)。681名(34.4%)人士较多使用私人设施，503名(25.4%)人士较多使用公共设施，154名(7.8%)人士同时使用两个界别。

报告吸烟和饮酒的男性分别为47.7%和15.5%(分别为3.3% (p< 0.001)和0.7% (p< 0.001))(表1)．36.9%、60.7%和65.4%的受访者认为缺乏水果和蔬菜摄入、缺乏体育活动和体重超标。

表1按性别、年龄组和社会经济水平划分的参与者心血管危险因素患病率。
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缺乏体育活动和体重超标在女性中明显比男性更常见1)．有高胆固醇血症或高血压病史的患者也观察到同样的情况，这在女性中也明显更常见1)．在40岁以上的参与者中，肥胖、机器人肥胖、高胆固醇血症、糖尿病或高血压的发生率明显高于40岁以下的参与者1)．此外，缺乏水果和蔬菜的消费，机器人肥胖和高血压史在社会经济水平低的成年人中明显比社会经济水平高的人更频繁1)．另一方面，体重超标的参与者缺乏体育活动的频率明显更高(63.5%对55.3%，p< 0.001)和糖尿病患者(69.6% vs 60%，p= 0.026)比没有这些条件的人多(表2)．

表2参与者根据健康状况的心血管危险因素患病率。
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当研究人员测量血压时，他们强调在197名报告有高血压病史的参与者中，有143人(72%)血压升高。另一方面，在1776名没有进行高血压随访的受试者中，有464人(26.2%)血压升高。

在1246名在过去一年中去过医疗机构的参与者中，69.2%、46%、40.4%和36.6%进行了血压、血糖、胆固醇血症和BMI的评估，而后者的13.5%和5.7%报告了烟草使用和机器人肥胖的筛查(表3.)．所有这些行为在女性、40岁以上、体重超标、糖尿病、高血压或心血管疾病(除吸烟外)的参与者中明显更为频繁3.而且4)．

表3根据其社会人口学特征，在前一年曾去过医疗机构的参与者中进行与心血管危险因素相关的筛查和健康教育实践。
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表4根据健康状况，在过去一年中曾去过医疗机构的参与者中进行心血管危险因素筛查和健康教育实践。
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在过去一年去过医疗机构的人中，26.7%和32.3%的人报告了与体育活动和饮食习惯有关的健康教育实践。40岁以上和体重超标、糖尿病、高血压或心血管疾病患者报告这些预防性服务的频率明显更高3.而且4)，但没有因医疗保健部门或部门的不同而不同，而37.4%在过去一年去过医疗保健机构的烟草使用者报告了戒烟建议(表3.)．

10.8%的参与者报告了关于其整体心血管疾病风险的信息。男性参与者(15.2%)和40岁以上的参与者(13.6%)报告这种行为的频率显著更高(表1)、体重超标者(12%)、糖尿病者(23.3%)及高血压者(19.9%)3.)．

讨论

目前的研究是在突尼斯领导的为数不多的评估成人心血管疾病RFs筛查和健康教育实践的研究。目前的结果将指导未来预防行动的实施，以减少突尼斯心血管疾病死亡率的负担。

本研究的结果显示，尽管Sousse的成年人中有几种心血管疾病的发生率很高，但卫生专业人员仍然更倾向于二级预防服务而不是一级预防服务。事实上，在苏斯走访的医疗机构中，对心血管疾病随机反应的筛查和健康教育实践很少，特别是那些与40岁以下成年人或无慢性疾病(如肥胖、糖尿病、高血压或心血管疾病)的行为随机反应相关的医疗机构。

47.7%和15.5%的男性受访者报告吸烟和饮酒。这些结果与2016年领导的国家研究“突尼斯健康调查”(THES)的结果一致，后者显示男性患病率为48.3%和11.7%21．尽管吸烟在男性中很常见，但只有30.2%的男性报告对这种危险行为进行了筛查。尽管如此，与卫生专业人员的会面代表了一个机会，可以得到最少的戒烟建议。在欧洲国家，对烟草使用的筛查更为普遍22．自1987年以来推行的无烟欧洲行动计划是突尼斯可以仿效的模式22．

缺乏体育活动是参与者中另一个高度普遍的风险行为(60.7%)。另一方面，在过去一年中曾前往医疗机构的受访者中，只有26.7%的人表示医护人员建议他们要更积极。这些结果与在12个欧洲国家进行的EUROASPIRE III研究中观察到的结果相似，在这些国家中，大多数参与者都报告有久坐的习惯，只有1/10的参与者从健康专业人士那里得到了具体的建议22．在有糖尿病或高血压病史的参与者中，对这种危险行为的筛查更为频繁(分别为72.1%和59%)。然而，在体重超标的参与者中，这种做法的频率为34.4%。这一发现表明，突尼斯的医疗保健提供者更注重二级预防，而不是一级预防。

在饮食习惯方面，36.9%的受访者没有摄入建议量的水果和蔬菜，而只有32.3%的受访者表示在过去一年曾前往医疗机构，建议多吃水果和蔬菜。这也与EUROASPIRE III研究的结果相结合22．另一方面，与体重超标的参与者报告的饮食教育频率相似，糖尿病、高血压或心血管疾病的参与者报告的饮食教育频率更高。这再次反映了在突尼斯心血管疾病控制方面对治疗而不是预防的倾向。

关于体重超标、超重、肥胖和机器人肥胖的受访者分别占33.7%、31.7%和47.1%。目前的肥胖流行率与2016年世界卫生组织报告的全国流行率(27%)和THES(26.2%)相差不远。21，23．在过去一年中去过医疗机构的参与者中，36.6%报告称测量了体重，只有5.7%报告称测量了腰围。在不同的保健部门和两个保健部门都报告了这种低频率的评估。即使在超重的参与者中，也只有39.6%和6.9%的参与者分别报告了这些测量，而这些测量是健康教育必不可少的简单、快速和廉价的措施。

在血压方面，10%的参与者报告有高血压病史。然而，调查人员发现，其中72%的人血压升高。这一比例超过了2012年至2014年在26个欧洲国家进行的EUROASPIRE IV研究所揭示的43%24．事实上，据估计，发展中国家对高血压的控制比发达国家低四倍25，26．此外，没有高血压病史的参与者中也有26.2%的人血压升高。事实上，2016年全国高血压患病率为28.7%21．与这些结果一致的是，在5802名受试者中进行的族裔-突尼斯研究强调，男性高血压患病率为26.9%，女性为28.4%27．此外，在访问的医疗机构中，高血压或糖尿病患者的血压评估最高。事实上，这项活动被列入了国家糖尿病和高血压管理计划。

至于糖尿病，7%的参与者报告了这一问题。尽管如此，2016年全国糖尿病患病率为15.5%21．突尼斯民族研究显示，患病率更高，为19.2%27．在东地中海地区，2016年也出现了类似的发病率(埃及为16.2%，利比亚为13.7%，摩洛哥为12.4%)28．糖尿病筛查实践的缺乏可能解释了对参与者糖尿病患病率的最终低估。事实上，在体重超标的人群中，这种做法的频率为74.8%。

同样，5.4%的参与者报告了高胆固醇血症，而在2009年，这一代谢问题在全国的患病率为8.4%14．参加者的这种流行率也低于东地中海国家最近的记录28．胆固醇血症评估的低发生率(40.4%)支持Sousse地区成年人血脂异常诊断不足的假设。

最后，只有10.8%的参与者报告了关于其整体心血管疾病风险的信息。心血管风险预测工具的使用将促进这一做法，并指导突尼斯保健服务部门的健康教育活动29，30.．

2013年至2020年期间，突尼斯在实施高血压和糖尿病管理国家战略和减少烟草使用战略的同时，制定了两项补充战略，以促进健康的生活方式。第一项战略旨在减少肥胖，并侧重于多部门行动，主要是在食品行业，如减少盐和脂肪和产品标签。第二项战略旨在减轻癌症负担，重点是减少烟草使用、促进体育活动和健康营养。这些策略有几个共同的目标。但是，财政困难使这些战略无法适当执行。因此，有人建议将它们合并为一项防治非传染性疾病的多部门战略。政治不稳定不应再拖延在突尼斯执行这一全面战略，特别是在制定了一项国家卫生教育指南之外，还制定了一项宣传计划、一项社区参与计划和一个与非传染性疾病预防有关的多部门区域计划框架13．需要多部门委员会来协调区域和国家一级的有关预防活动。此外，有必要对卫生专业人员进行非传染性疾病初级预防方面的培训，以便提供负担得起的预防服务，如心血管疾病筛查和保健设施的健康教育。国际经验提供了基于多学科团队、患者及其家属参与的健康教育实施的成功模式。加拿大的家庭医学中心和法国的保健所就是这种情况，它们提供以团队为基础和以病人为中心的护理服务31．

在解释本研究结果时，应考虑到与研究方法有关的一些考虑因素。首先，由于研究的横断面性质，可以报告统计关联，但不能报告因果关系。同样重要的是要考虑到，为了减少样本的地理分散和调查成本，进行了两阶段的整群抽样。这种抽样方法仍然是一种随机方法。此外，参加人数占1977年。这些元素有利于样本的代表性，并将导致一般化的结果。此外，保健设施中保健专业人员的做法遵循国家方案，这些方案在全国不同地区实施得类似。另外，由参与者回顾报告在医疗机构的习惯、病史、筛查和健康教育实践。这可能会导致社会愿望偏差或回忆偏差。因此，估计的流行率可能被低估或高估。 Nonetheless, the investigators explained the aims of the study, anonymity and the confidential data processing prior to data collection. This would have reduced this potential information bias. Finally, 20.3% of the participants did not have social security coverage. This would have minimized opportunities for screening and health education for them and may have caused underestimation of their practices. To avoid this risk, screening and health education practices were reported only among those who have visited a healthcare facility in the past year, i.e. 63% (1246) of the participants.

结论

CVD RFs，尤其是行为性RFs，在Sousse的成年人中非常普遍。他们在保健设施中的管理更多地面向二级预防，而不是一级预防。现在是实施国家多部门健康促进方案的时候了，以减轻突尼斯心血管疾病死亡率的负担。