因S. Chakrabarti等。自然通讯https://doi.org/10.1038/s41467-021-24433-w(2021)

Chakrabarti等人。1他们进行了彻底的分析，以确定印度的学校供餐计划(午餐，MDM)是否带来了代际营养效益，这在国家数据集的可能范围内是值得称赞的。然而，考虑到分析数据和建模的性质，结论有可能具有误导性或过火。正如我们在发表这一问题的最后一段所表明的那样，越界可能是不利的。

问题在于，同一状态SES和出生队列细胞内的所有母亲受到的MDM暴露水平是相同的;其中不考虑其可变性。摘要报告的主要结果是:“完全接触MDM的母亲所生的孩子的身高-年龄z得分(HAZ)比未接触MDM的母亲所生的孩子更大(0.40 SD)”。应该谨慎考虑这一估计及其精度，因为它是基于MDM暴露0-100%的增加，而从观察到的暴露平均增加中获得的“实际”好处约为该数字的三分之一。Chakrabarti等人。1还报告了考虑在MDM中增加32%的“实际”总体影响，但强调0.4 SD的增加作为主要结果似乎有些过头。

在本地情况下，接受午膳计划的小学生所占比例(曝光)可能是有利的社会人口或发展特征(例如，产妇教育或赋权、家庭财富、收入、供水和卫生设施、种姓、宗教等)的标志，这些特征与较高的年龄身高Z (HAZ)分数(结果)．受控中断时间序列设计不能消除这种分配偏差的可能性。母亲的身高和受教育程度不包括在最终模型中，因为它们被作为中介变量。然而，可以尝试通过中介分析来估算身高和教育(以及其他中介变量)对MDM的中介作用，从而能够更好地分析代际途径，从而可以量化它们的真实变异性和对达到的后代身高的贡献。也许，按母亲身高分层分析是有帮助的，尽管解释混淆的挑战。

证据支持另一种假设的合理性。首先，与对照组相比，由于分配偏差，干预(MDM)组的参与者具有良好的社会人口特征，这与较高的儿童HAZ相关，导致较大的母亲生育较高的孩子。在这项研究中，在扩大MDM之前，对照组母亲的儿童HAZ较低(重叠95% CI)(图5b)1)．此外，来自新德里出生队列(New Delhi Birth Cohort)的一项关于儿童与相应年龄父母身高的独特比较证实了这一观点2．这些父母出生于1969年至1972年之间，到1982年，他们的年龄都已满10岁，远早于MDM计划在全国推行。父母(父亲或母亲)在相应年龄的身高是最强的独立预测因子(beta系数:0.53;95% CI 0.43, 0.66)的获得孩子的身高3.．其次，上述假设的周期可能被这些有利的社会人口特征的代际延续所放大。"印度人类发展调查显示，一个家庭在过去7年里，如果有社会经济地位(SES)的变动，一般只会上升1或2个十分位数"(相对稳定)，而且"各州的MDM覆盖率不会因社会经济地位阶层的小幅增加而有很大波动"。1．

作者试图控制几个混杂因素并进行稳健性检查。然而，通过更细粒度的调整(出生年份和特定州的SES固定效应)或用相对时不变的种姓和宗教替代SES(补充图4)1)， MDM不显著(P> 0.05)与儿童HAZ相关。而不是费力地P价值，重要的是要注意，对观察到的估计的信心，因此他们的翻译，减弱了。进一步的稳健性检查将是有用的，包括对多次测试的校正和对父亲和母亲的考虑。同样难以想象的是，一个母亲在其童年时期接受单一干预的几年时间，即对那些接受或未接受MDM的母亲(0% vs 100%)进行比较，会导致她的孩子的身高平均相差0.4Z。

对本文解释的另一个批评1来自对NFHS-3和NFHS-4之间5岁以下发育迟缓患病率空间分布变化的研究(图4)。1)．除恰蒂斯加尔邦和**邦外，发育不良减少的空间分布具有可比性。虽然Chhattisgarh是MDM干预组的一员，但**不是:但在两次调查中，两者都显示出发育迟缓的患病率下降。事实上，在贾坎德邦，发育迟缓的情况确实有所增加，因为确实引入了MDM作为干预措施。因此，预期会破坏发育迟缓流行趋势的建模MDM干预没有被观察到。因此，对由MDM引起的特定状态的营养摄入变化的基于数据的综合结果解释应非常谨慎。

图1:在连续两次全国家庭健康调查中，各州5岁以下儿童发育迟缓的发生率:NFHS-3(2005年;左面板)和NFHS-4 (2015;右面板)。
图1

除恰蒂斯加尔邦和**邦外，发育不良减少的空间分布具有可比性。虽然Chhattisgarh是MDM干预组的一员，但**不是:但在两次调查中，两者都显示出发育迟缓的患病率下降。事实上，恰尔肯德邦的发育迟缓实际上有所增加，因为该地区确实引入了MDM作为干预措施。

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最后，在解释时确实需要谨慎。随着社会人口和经济指标的改善，印度的营养状况正在迅速转变。正如作者所暗示的那样，在将学校供餐计划扩展到小学以外时需要格外谨慎1．来自印度的质量控制的全面全国营养调查的最新数据显示，在5-19岁的儿童和青少年中，56%的参与者存在“代谢性肥胖”(血糖异常或血脂异常)4．重要的是，在人体测量学上营养不良的参与者(54%的瘦人和59%的发育不良)以及贫困和农村居民中，患病率是相似的4．讽刺的是，与学校供餐计划的目标直接相反，推荐的核心干预措施5对于这些代谢紊乱，如饮食限制和积极的生活方式，直接诱导负能量平衡。最近的印度营养建议强调了这一担忧6在美国，成年人的能量需求被向下修订，部分原因是身体活动较少。同样，建议对久坐的儿童降低能量需求，因为有记录显示，8 - 9岁的印度儿童的身体活动水平较低6，7．过度热情的喂养计划，特别是以低质量谷物为主的饮食，这在全国范围内并不罕见8，有可能助长当前非传染性疾病的流行，并可能导致优先于发展的其他方面的粮食补贴分配不成比例。