回复H. S. Sachdev等。自然通讯https://doi.org/10.1038/s41467-022-33338-1(2022)

我们感谢Sachdev等人参与我们的原创文章1该研究探索了印度国家学校供餐计划是否具有代际营养效益。在此，我们回应了他们在MA中提出的批评，并阐明了我们工作的重要方面:(1)暴露，(2)从暴露到结果的途径，(3)解释该项目对未来儿童营养的贡献，(4)在非传染性疾病日益增加的背景下，该项目的作用。

理解暴露的定义

报告指出，在一个国家的社会经济地位(SES)和出生队列单元内，所有母亲都有相同水平的午餐(MDM)暴露;其中不考虑其可变性。我们强调了利用各州SES差异的重要性，因为MDM针对的是来自贫困家庭的儿童。然而，NFHS数据没有提供关于母亲特定MDM覆盖率的信息，因此不可能考虑所用细胞内的变化。正如在最初的文章中所提到的，我们的估计旨在处理(ITT)，因为MDM覆盖变量度量对全覆盖的“潜在暴露”。MA声称强调0.4 SD的增长作为主要结果(在摘要中)似乎有些过头了。在这里，我们也特别指出，完全接触MDM的母亲所生的孩子的HAZ更大(+0.40 SD)。0.4 SD点估计值是100%覆盖率下的估计值，而由于覆盖率较低，实际种群效应较小，约为0.053-0.128 SD1．

关于MDM暴露是有利的社会人口发展特征的标记的观点，我们承认了这种可能性，声明出生队列模型以潜在内生性为代价(由于忽略了变量偏差)，因为MDM覆盖率可能与生活条件的变化相关，这些变化在由州、出生年份和社会经济地位阶层定义的队列中有所不同。这一考虑是提供受控中断时间序列模型(CITS)的主要动机，它不依赖于SES进行识别。MA在指出准实验设计中可能存在分配偏差(治疗组和对照组有系统差异时的选择偏差)时是合理的，但没有承认在实施MDM时干预状态中HAZ趋势的正向变化(图5b)1．在MDM扩展前后，干预状态比对照状态的社会人口因素改善更多，MA没有提供支持性证据。

从学校供餐到改善儿童线性生长的途径

MA建议使用母亲的身高和受教育程度进行中介分析。除了暴露-结果混杂的解释挑战外，中介分析还伴随着暴露-中介混杂和中介-结果混杂的解释挑战2．有充分的证据表明，教育(中介)和年龄身高z分数(HAZ)(结果)之间存在很强的关系，而且这种关系随着教育的增加而增加，远远超出了仅仅是识字或初级技能的范围3.．这一证据加上MDM(暴露)和教育(中介)之间描述良好的联系，为教育是最强的潜在中介途径提供了证据4，5．这一途径的既定机制在MA中没有得到充分承认，MA强调的是母亲的身材。

MA在文章中引用了我们的说法，印度人类发展调查(IHDS)的家庭在7年里移动了1到2个SES十分位数，如果他们真的搬家的话1．认为良好的社会人口特征的代际传递是改善儿童成长的主要驱动力的论点被削弱了，因为社会经济地位在短期内几乎没有流动性。我们尚不清楚，如何将HAZ等结果的实质性变化归因于一个相对静态的特征。德里研究的结果6在印度拥有最高SES水平的MA所引用的数据，并没有直接反驳我们的发现，但对我们研究的关系也有微弱的外部有效性。虽然父母的身高是达到身高的主要预测因素，但这一点已经得到证实7，8在这一报告中，MA既没有提到来自IHDS的证据，即MDM与平均1.3厘米的身高收益相关，也没有提到教育、推迟怀孕、平等和获得医疗保健等母体身高以外的中介因素的综合效应。

解释MDM对子HAZ的贡献

在MDM扩大之前，控制组母亲的儿童HAZ较低(重叠95% CI)的MA点(图5b)得到了很好的把握，但这并不违反CITS模型的核心假设。CITS并不要求干预前的线应该重叠，只要求趋势平行9．模型验证了这一假设。

MA还指出，通过更细微的调整(出生年份和各州特定的SES固定效应)或用相对时不变的种姓和宗教替代SES(补充图4)，MDM与儿童HAZ没有显著(P > 0.05)关联。种姓/宗教回归的p值为0.06自然10特别警告了MA试图得出的结论。此外，我们认为，对出生年份x SES、出生年份x状态和状态x SES这一系列固定效应进行调整的模型是一种过度控制的情况。由于我们的主要曝光依赖于这三个特征的变化，为所有它们的相互作用添加固定的效果，很少有变化可以利用。

接下来，使用来自三个州的例子，MA指出，基于汇总数据的结果解释归因于MDM的各州特定营养摄入变化，因此应该非常谨慎。在这里，他们声称恰尔肯德邦有MDM，而**没有。在我们的CITS模型中，贾坎德邦和**邦被归类为第三阶段(2004年以前覆盖率低)邦。事实上，在我们分析的期间内，我们并没有期望在恰尔肯德邦获得与mdm相关的显著收益。**所取得的成绩并没有证明MDM的好处是假的，而是肯定了儿童成长有多种决定因素11从我们的分解结果可以看出，2006 - 2016年，在印度HAZ的改善中，MDM占13-32%。

在非传染性疾病增加的背景下的学校供餐计划

最后，我们同意MA中提出的关切，即以低质量谷物为主的饮食可能导致印度非传染性疾病的增加。然而，这也许是一个精心设计的青少年学校供餐计划的原因，而不是将MDM限制为仅针对幼儿的正当理由。2016-2018年全国综合营养调查数据显示，多种形式的营养不足在印度仍然普遍存在:24%的青少年有年龄标准体重指数< - 2 SD，只有1%的青少年有年龄标准体重指数>2 SD, 28%的青少年贫血(40%为女性)，铁(22%)、叶酸(37%)、B12(31%)和锌(32%)缺乏很常见12．

学校供餐是支持健康和学习以及减少饥饿的机会。至少39个国家的学校供餐计划针对的是中学生，而中学供餐计划水平最低的国家早婚和早孕的比例也最高13，14．印度的MDM项目应旨在覆盖所有年轻人的整个发展过程，并改善膳食质量和饮食多样性15．