生物羊膜在复发性黄斑孔治疗中的应用

在微创玻璃体切除术的时代，黄斑洞手术的疗效有了很大的提高。然而，仍有黄斑洞无法闭合或再次出现的患者¹．导致黄斑洞闭不上或再次出现的常见原因包括黄斑洞大、病理性近视合并黄斑洞脉络膜萎缩、创伤引起的黄斑洞等²．

复发性黄斑孔的患者通常接受过多次平面部玻璃体切除术(PPV)。因此，这些患者的黄斑区域可能没有足够的内限制膜^3.，4，5．这意味着再操作可能非常困难，结果可能很差。针对以上问题，我们创造性地使用生物羊膜(bAMs)覆盖复发性黄斑孔，取得了良好的效果，特此报告。

在本前瞻性非对照病例研究中，病例来自绵阳市万江眼科医院的住院患者。所有参与者都签署了知情同意书。实验方案经绵阳市万江眼科医院医学伦理委员会批准，符合临床试验的伦理要求和《赫尔辛基宣言》的原则。

入选标准如下:(1)既往在我院或其他医院实施过1例或多例ILM脱皮及硅油(SO)填塞的PPV手术;(2) MH重新打开是视网膜脱离复发的主要原因;(3) MH未闭合，RD半年以上未重新连接。

排除标准如下:患者不能接受第二次手术，或由于全身疾病、眼部炎症或失明，第二次手术几乎没有价值。

术前检查:所有参与者都被询问了他们的病史，并在术前进行了全面的眼科检查。检查包括视力(VA)、眼压(IOP)、裂隙灯镜检和眼底检查;黄斑区光学相干断层扫描(OCT, Heidelberg Spectralis OCT);眼底摄影(opel全景SLO，英国)等。最佳矫正视力(BCVA)换算为logMAR VA，便于统计分析。

手术技术:在硅油填塞患者手术中提取硅油(SO)。对白内障患者行超声乳化术联合人工晶状体植入术。所有手术均由同一名经验丰富的外科医生(Gang Qiao)完成，手术采用25号PPV, bAM用于覆盖MH和C3F8填塞。具体方法如下。所有患者均行3端口25号PPV(美国爱尔康)。然后注射曲安奈德(TA)观察玻璃体腔内是否有残留的玻璃体皮质;如果是这样，剩余的玻璃体皮质被彻底切除。然后用吲哚菁绿染色ILM，观察MH周围是否有ILM残留，第一次手术时ILM的剥离范围是否足够。在第二次手术中，如有必要，可延长ILM的剥离范围。一旦完成了前两个步骤，视网膜下的液体就通过流体-空气交换被清除。 Peripheral retinal photocoagulation was performed if there were still holes or denatured areas in the peripheral retina. A 3 mm × 3 mm bAM transplant that had been presoaked in balanced saline was clamped with ILM tweezers, passed into the vitreous cavity through a 25-gauge valved trocar, and placed over the surface of the MH. The smooth epithelium side of the bAM transplant was placed face up. The transplant was adjusted to the middle of the MH so that the edge of the transplant extended past the edge of the MH. A flute needle was used to remove residual liquid around the transplant, which allowed the transplant to attach tightly to the retina and no longer move. Finally, 13% C3F8 gas was injected into the vitreous cavity, and the incision was sutured. After the surgery, the patients kept their face down or remained in a horizontal position to rest for 2 to 3 weeks to ensure that the MH closed. All patients were given anti-inflammatory and symptomatic treatment. At same time, we monitored VA, IOP, and postoperative complications (vitreous hemorrhage, hole reopening, endophthalmitis and postoperative intraocular hypertension) in these patients. All patients were reexamined by OCT and scanning laser ophthalmoscopy (SLO) at 2 weeks, 1 month, 3 months, and 6 months after surgery.

统计分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。测量数据以平均值±标准差表示。一个独立样本t组间比较采用检验，差异为P< 0.05为有统计学意义。一个结果t组间比较采用检验，差异为P< 0.05为有统计学意义。X²两组计数资料比较采用检验。当1≤理论频率< 5时，校正卡方。如果理论频率< 1，则采用精确概率法。

伦理批准和同意参与

本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则，由中国四川省绵阳市万江眼科医院伦理委员会(WJYK-01)批准。所有参与者都提供了知情同意。

23名参与者共有23只眼睛符合纳入标准，所有参与者都完成了治疗计划和半年随访。男性12例，女性11例，平均年龄60.83±6.17岁(48 ~ 70岁)。平均术前BCVA为1.71±0.28 (logMAR)，平均眼轴长度(AL)为27.67±0.85 mm，平均眼压(IOP)为22.13±5.56 mmHg，平均术前MH大小为769.61±257.02 μm。其中后巩膜葡萄瘤7眼，外伤性黄斑孔5眼，硅油乳化所致高眼压9眼，人工晶状体6眼，白内障13眼。术前基本临床特征见表1．

所有患者均成功完成手术，9眼摘除硅油，13眼同时进行白内障手术。在最后的随访中，所有患者的MH被关闭，视网膜被重新连接，RPE没有暴露。典型案例的恢复情况如图所示。1而且2．2例患者(8.69%，2/23)术后半个月发生bAM易位，行二次手术调整bAM并行C_3.F₈填塞。术后21例(91.30%，21/23)患者最佳矫正视力(BCVA)改善，2例(8.69%，2/23)患者BCVA无变化。平均BCVA由术前的1.73±0.32增加至术后的1.12±0.42 (t = 10.63，P= 0.00 < 0.01)，平均眼压由术前的22.13±5.56下降至术后的17.23±1.71 (t = 5.14，P= 0.00 < 0.01)。患者术前、术后各项指标比较见表2．所有病例均未发生严重并发症。

黄斑洞手术的标准程序包括PPV、内限制膜(ILM)剥离和眼内填塞。这些方法治疗特发性黄斑裂孔的治愈率在90%以上¹．但对于特殊类型的黄斑孔，如病理性近视合并黄斑孔和复发性黄斑孔，治愈率可低至60-70%^3.．对于一些因各种原因复发的黄斑孔患者，其黄斑区域已无残存的ILM可去皮，使用一些技术(包括ILM填塞和倒置ILM皮瓣技术)已不再有效。因此，这些疾病的治疗已经成为一个难题。

已有学者对自体或异体晶状体囊瓣移植进行了研究⁴自体神经感觉视网膜游离瓣(ANRFF)移植⁵和其他技术用于复发性黄斑洞患者。然而，上述技巧仍然伴随着一定的创伤和技术难度，“得不偿失”。特别是ANRFF需要切除一块视网膜周围组织，这可能会对患者造成继发性伤害，引起脉络膜出血、视网膜出血等并发症。此外，同种异体晶状体囊瓣和ANRFF移植需要很高的手术技巧，因此不适合大规模应用。

近两年来，羊膜栓因其成本低、MH治愈率高而受到越来越多的关注和青睐。所谓羊膜技术，就是利用人羊膜(hAM)作为栓子，将人羊膜移植到视网膜神经上皮和色素上皮之间的视网膜下间隙，堵塞黄斑孔，促进黄斑孔闭合⁶．事实上，利用羊膜替代常规治疗并不是一个新概念，它已经应用于临床的各个专业，对许多疾病的治疗起到了很好的促进作用。例如，生物羊膜被用来辅助中耳炎的治疗⁷在严重眼表疾病的手术中与鼓膜穿孔及眼表重建有关^8．然而，使用羊膜治疗MH是创新的。该技术由Tomaso Caporossi教授的团队使用，他们在过去两年发表了来自10多名患者的研究结果^{9，10，11，12}；验证了羊膜栓在治疗高度近视并发MH及MH视网膜脱离中的作用和良好的临床效果。

然而，羊膜栓的临床应用还有待进一步完善。该技术的不足之处在于:第一，手术中必须将hAM插入RNL和RPE之间;因此，MH下的RPE可能被触碰或损坏，导致视觉功能障碍。第二，由于hAM插入视网膜下间隙，绒毛膜层面向RPE，解剖闭合后黄斑区域结构紊乱，黄斑功能的影响不可忽视。最后，在手术过程中需要外科医生的双手，当使用吸顶灯时，必须再做一个手术切口。将hAM塞置于MH中心后，插入一根槽形针，排出后葡萄瘤边缘以外的视网膜下液体，在那里进行视网膜切开术，以确保视网膜下液体排出。这两步过程增加了手术造成的创伤。与ANRFF移植相比，hAM包装显著减少了医源性损伤，并与改善临床结局相关，但基于之前的分析，仍有进一步改进的空间。

作者课题组在前人研究的基础上进行改进，提出了生物羊膜覆盖技术。该技术与hAM填埋的区别在于，生物羊膜仅覆盖MH表面，不损伤MH下方的RPE，愈合过程中MH仍在自身解剖水平闭合，闭合对视网膜外部结构无影响，理论上最大限度地保护了患者的视觉功能。在手术过程中，视网膜下液体通过MH被清除，无需额外增加视网膜孔进行内部引流，这降低了医源性损伤的风险。这个手术很简单，外科医生只需用一只手就可以完成，不需要天花板灯或第四个切口。如图所示。2，生物羊膜与黄斑表面相邻，黄斑结构清晰，MH完全闭合，视网膜外部结构逐渐愈合，椭球带连续。

本研究使用的材料是生物羊膜，而不是文献中提到的新鲜羊膜。优点是该产品易得，可以直接使用，而新鲜羊膜需要临时处理移植物，有潜在的传染病传播风险¹³．使用生物羊膜的主要缺点是在黄斑孔愈合过程中提供的促生长因子比新鲜羊膜少;但根据我们的实验结果，最终的治疗效果并无差异。

综上所述，生物羊膜覆盖技术使用的材料在临床中容易获得，具有容易获取、无损伤、学习曲线短等潜在优势。该技术的设计避免了以往手术方法的缺点，提高了复发性黄斑孔的手术成功率，理论上最大限度地保护了患者的视觉功能。由于本研究纳入的病例数量较少，因此需要进行更大规模、随访时间更长的随机对照研究来证实我们的结果。