介绍

柔性输尿管镜(fURS)技术是近几十年来发展起来的1因此，fURS在世界范围内被广泛用作肾脏或输尿管结石的一线内镜治疗2。它的发展减少了侵入性手术，缩短了手术时间，提高了结石清除率，缩短了住院时间3.。

可重复使用毛皮(re-fURS)以其高昂的初始购买和维护成本(包括清洁和消毒)而闻名4。虽然在fURS开发过程中缩小了瞄准镜直径，提高了可操作性，但它变得更加脆弱，维修成本也增加了5。需要修理的瞄准镜损坏发生在大约9-12个程序之后，并且在第一次损坏发生后，瞄准镜需要经常修理6。

一些一次性使用的fURS (su-fURS)类型已被引入并广泛用于内镜管理。这些设备无需维护或修理费用，并在手术期间提供一致的性能4，7。Hennessey等人建议，对于下极石和鹿角石等造成镜镜损伤风险较高的病例，应使用su-fURS而不是re-fURS。然而，使用su-fURS或re-URS的成本效益仍存在争议8，9，10。要延长复盖物的使用寿命，我们应注重其耐久性，并努力抑制维修或范围更换的成本。

在每次手术中发生的re-fURS微损伤被认为是累积的，导致需要修复或范围性能差。了解每次手术中造成的微损伤有助于预防重大损伤并降低成本。本研究评估输尿管镜和内窥镜联合肾内手术(ECIRS)后对su-fURS的微损伤。

结果

患者特征总结见表1。这三组在性别、年龄、体重指数(BMI)和结石位置方面相似。与输尿管镜组相比，仰卧位和俯卧位ECIRS组的中位结石尺寸更大，中位平均结石放射密度更高(P< 0.001和P= 0.018)。三组结石清除率、总手术次数、输尿管镜使用次数和总激光能量(P= 0.754, 0.402, 0.717, 0.383)。输尿管镜组所有患者均使用篮丝导管，ECIRS组未使用篮丝导管(P< 0.001)。

表1患者特征。
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使用后的范围性能评估结果见表2及补充表格S1- - - - - -S4。输尿管镜组有3例(30%)，仰卧位和俯卧位ECIRS组各1例(10%)。P= 0.574)。如补充表所示S1输尿管镜组2只(20%)和仰卧位ECIRS组1只(10%)由于偏转机制严重受损，无法控制偏转段的上下弯曲，表中描述为“不适用”。在这三个范围内也观察到未能达到阈值弯曲半径(补充表)S2)。在任何范围内都没有观察到未能达到分辨率阈值(补充表)S3)。如补充表所示S4输尿管镜组有7个(70%)出现了流速下降，而两个ECIRS组(P= 0.001)。

表2范围评估。
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logistic回归分析结果见表3.。单因素和多因素分析显示，篮丝导管的使用与整体范围损伤的风险增加有关(优势比[OR]， 22.70，P= 0.006, OR为22.40;P= 0.019)。结石大小、总激光能量和手术位置与范围微损伤风险无关。

表3整体范围损伤相关因素的Logistic回归分析。
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讨论

尿石症管理的财政负担因尿道复尿器的维护和修理费用而大大增加11。本研究探讨输尿管镜和ECIRS手术中对su-fURS的微损伤。我们的研究结果显示输尿管镜检查比ECIRS更容易引起范围损伤，使用篮丝导管也是如此。相比之下，结石大小、总激光能量和手术位置与范围微损伤的关系不大。这些发现有助于通过为每个手术选择合适的fURS来优化尿石症的治疗。此外，他们建议我们在使用篮丝导管取出碎片时应小心可能造成的范围损伤。

我们的研究表明输尿管镜检查比ECIRS更容易对范围偏转机制造成轻微的微损伤。Hosny等人报道，fURS偏转尖端是瞄准镜最脆弱的部分之一12。偏转机构上过大的应力使偏转角度减小13。施加过大的力使骨盆内的瞄准镜尖端弯曲，或不小心将瞄准镜通过检修套加工，都可能损坏偏转机构14，15。我们最初假设在ECIRS中fURS比输尿管镜检查更容易受损，因为前者的结石更大。然而，输尿管镜检查似乎比ECIRS造成更大的损害。这可能是因为输尿管镜检查时需要频繁地将激光纤维、篮丝导管和fURS插入输尿管鞘中以收集结石碎片。相比之下，通过ECIRS的fURS逆行灌溉收集石头碎片。输尿管镜检查时正确使用输尿管鞘对减少输尿管镜损伤至关重要16。大的输尿管鞘直径可以减少对输尿管镜的损伤，特别是对偏转机制的损伤。然而，在本研究中，ECIRS组中有2例偏转失败患者使用了12/14-Fr通路鞘，而输尿管镜组中有3例偏转失败患者使用了10/12-Fr UAS，这表明在预防输尿管镜损伤方面，通路鞘的使用比通路鞘直径更重要。一些示波器，包括本研究中使用的WiScope (OTU Medical, San Jose, CA, USA)，在释放关节杆时不能自动拉直。在本研究中用于输尿管镜检查的两个镜中观察到高度损坏的上下偏转机制，这是因为镜在没有矫直的情况下通过通路鞘被取出。这些范围类型在插入或取出时必须有意识地拉直。

WiScope (OTU Medical)是一种数字fURS，具有比光纤fURS更好的图像质量，但在范围耐用性和手术性能方面没有额外的好处17，18。虽然有研究比较手术使用前两种范围的分辨率(例如，su-fURS与re-fURS)，但使用后的分辨率失效尚未被调查过。19。我们的研究表明，无论手术类型如何，单次手术使用都不会对范围分辨率造成重大损害。

在石片收集过程中，我们交替插入导管和激光纤维。Seto等人报道，反复插入这些附件会损坏fURS工作通道，导致水流速率下降20.。我们认为篮丝导管的大小可能会影响范围损伤;较大的导管可在较大程度上降低水流速率。然而，即使我们使用了最薄的1.5-Fr篮丝导管，70%使用篮丝导管的患者的水流速也下降了。因此，我们认为，除了导管的厚度外，篮丝导管的插入次数是导致工作通道受损的重要因素。在水流速降低的患者中，平均篮丝导管插入次数为3.4次。在3例没有水流减少的患者中，由于结石体积小，使用篮丝导管仅插入一次。Seto等人还指出，尽管使用超过120°的偏转角度，在通道内放置篮丝导管时，范围偏转不会对范围造成重大损害。然而，当200 μm钬激光光纤在通道中偏转时，当偏转角度超过60°时，会对通道造成明显的损伤。因此，在插拔激光光纤时，必须将瞄准镜拉直。 Moreover, su-fURS might be better than re-fURS for ureteroscopy because alternate insertion of a basket wire catheter and the laser fiber is needed, particularly in cases with large or impacted stones that could damage the scope.

我们发现激光总能量与fURS微损伤之间没有关联。热激光损坏fURS是常见的，经常发生在距瞄准镜尖端约3-4毫米处5。在碎裂过程中，必须将激光光纤尖端推进到屏幕的四分之一(距离瞄准镜尖端3mm或更多)，以避免热损伤21。这个安全距离可以减少激光光纤尖端产生的等离子体气泡造成的损害，即使在使用高能设置时也是如此。在碎裂过程中，我们总是试图保持安全距离，这可能解释了损伤与总激光能量之间的微弱关联。

目前研究的局限性包括评估的范围相对较少，这可能导致研究力度不足。此外，我们仅使用一种瞄准镜类型来研究fURS微损伤;因此，结果可能不适用于其他类型的fURS，例如除WiScope (OTU Medical)之外的re-fURS和su-fURS。此外，手术是由不同的外科医生进行的，这可能会影响结果。此外，手术前没有立即评估镜的状态。在装运前检查瞄准镜是否符合合格标准;然而，有可能是有缺陷的产品被错误地运送了。尽管存在这些局限性，在本研究中使用su-fURS可以在手术使用后立即对范围状态进行独特的评估。我们的数据可以帮助减少对再furs造成的损害，从而延长其使用寿命并降低成本。此外，我们的研究支持在输尿管镜检查和ECIRS中选择fURS (su-fURS或re-fURS)。

结论

我们研究了手术对su-fURS造成的微损伤。输尿管镜检查与镜内损伤的关系比ECIRS更密切。篮丝导管的使用与范围损伤有关，而结石大小、总激光能量和患者体位无关。这些结果有助于更好地了解每次手术中造成的微损伤，从而有助于预防重大损伤并降低成本。

患者及方法

病人

记录患者性别、年龄、BMI、结石位置、结石大小(mm)3.)，术前平均结石放射密度。此外，我们评估了手术参数，包括总手术时间、输尿管镜使用时间、总激光能量、结石清除率和篮丝导管的使用。无结石状态定义为术后3个月腹部平片无残留结石或结石直径小于4mm。单肾、尿分流、年龄< 20岁、输尿管镜或ECIRS病史的患者被排除在本研究之外。

研究设计

名古屋市立大学医院机构审查委员会在这项体外研究开始前批准了这项研究(60-19-0044)。这项研究遵循了《赫尔辛基宣言》的原则。所有患者均提供知情同意参与研究。

研究设计总结如图所示。1。我们在使用后立即评估了30台WiScope设备(OTU Medical)的性能。视镜分为三组:输尿管镜组和ECIRS俯卧位组。输尿管近端结石< 10 mm、肾结石< 20 mm者行输尿管镜检查;输尿管近端结石(>0 mm)和肾结石(bbb20 mm)较大的患者行ECIRS。10 - 20毫米的下极结石患者被排除在本研究之外。在ECIRS中，手术位置随机确定。使用后，将示波器送到OTU Medical的实验室，评估其挠度、弯曲半径、分辨率和水流速率。

图1
图1

研究设计。这项前瞻性离体研究分析了30个WiScope设备(OTU Medical, San Jose, CA, USA)在使用后的性能。我们纳入输尿管镜和ECIRS的俯卧位和仰卧位，各10例。所有瞄准镜在单次手术使用后都送到OTU医疗进行测试和损伤评估。

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外科技术

所有患者均在全身麻醉下治疗。通过输尿管口插入0.035英寸的导丝，随后插入10/12-Fr或12/14-Fr通路鞘。输尿管镜组采用272 μm钬YAG激光(Cyber Ho, Quanta System, Milan, Italy)逆行粉碎，并用1.5 fr筐丝导管(NCircle, Cook Medical, Bloomington, In, USA)取出碎片。在ECIRS组中，采用16/17.5 fr微型经皮肾镜取石道(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)建立经皮通路。两名泌尿科医生同时对结石进行碎裂，一名使用12-Fr微型肾镜(Karl Storz)的LithoClast碎石术(Electro Medical Systems S.A, Nyon, Switzerland)顺行碎裂，另一名使用fURS的钬YAG激光逆行碎裂。用逆行冲洗将碎片冲洗过肾造口鞘。

术后范围微损伤评估

在装运前评估范围挠度、弯曲半径、分辨率和水流速率以确定术后状态是否超过合格标准，如补充表所示S1- - - - - -S4。每个范围的状态评估如下:

偏转

  1. 1.

    在工作通道中没有任何附件的情况下，通过推动瞄准镜的铰接水平，将偏转部分弯曲到最大的上下位置。

  2. 2.

    角度是用数字量角器测量的。

弯曲半径

  1. 1.

    在工作通道中没有任何附件的情况下，通过推动瞄准镜的铰接水平，将偏转部分弯曲到最大的上下位置。

  2. 2.

    用数字卡尺测量半径。

水流量

  1. 1.

    将管的一端插入500毫升生理盐水瓶中，另一端连接到镜的冲洗口。附件端口用盖子密封。

  2. 2.

    将500 ml生理盐水瓶垂直悬挂于镜上方100 cm处。

  3. 3.

    瞄准镜保持在水平位置，阀门打开。

  4. 4.

    至少15 s，以确保生理盐水不间断流动。

  5. 5.

    测量1分钟内生理盐水的流量。

决议

  1. 1.

    1951年美国空军(USAF)分辨率测试图。1)置于远端尖端下方并与之平行。

  2. 2.

    用游标卡尺将针尖与目标之间的距离调整为10 mm，并使用畸变网格靶卡检查畸变。

  3. 3.

    分辨率以每毫米线对(LP/mm)记录，并使用测试目标中包含的参考图表确定。

统计分析

数据以数字(%)或中位数(四分位数范围)表示，并使用EZR进行R分析(R项目3.6.3)。22。费雪的实验和曼-惠特尼实验U比较输尿管镜组和ECIRS组。采用Kruskal-Wallis检验对三组进行比较。此外，还进行了逻辑回归分析，以调查整体范围损伤(偏转、弯曲半径、分辨率和水流速率)与其他变量(如结石大小、激光总能量、手术位置和篮丝导管的使用)之间的关系。统计学显著性设为P< 0.05。

伦理批准

本研究得到名古屋市立大学医院机构审查委员会(60-19-0044)的批准。这项研究遵循了《赫尔辛基宣言》的原则。所有参与研究的患者都对其数据的使用提供了知情同意。