简介

在大流行期间，与COVID-19有关的护照、证书和执照等证件受到了越来越多的讨论(2020 b)．在各种情况下，本文件基于假定免疫或基于感染的标准，意味着不同的权利、限制和/或自由。此外，这些政策在国内和国际层面都有影响(the Lancet Microbe，2021)．例如，丹麦和印度早期实施的COVID-19政策(现在许多国家都在使用)侧重于证明目前没有感染(Drury，2020；2020 b)，并在萨尔瓦多和巴西证明个人从感染中康复(Phillips，2020；2020年,一个)．最初，这是为了防止从高负担地区传播到感染负担较低的地区;然而，最近的重点已经转向防止SARS-CoV-2的新变种的引入(Callaway，2021)．随着COVID-19疫苗的推出，人们的注意力转向了对免疫的确认。许多同样的问题和担忧正在被提出，“免疫护照”一词正被应用于基于疫苗接种状态文件的潜在政策，例如欧盟将于2021年7月推出的数字COVID证书(Picard，2020；2021 c；Gostin等人，2021)．因此，有必要继续考虑去年围绕疫苗接种背景下的“豁免护照”的辩论，以及这些讨论揭示了更好地为政策行动提供信息所需的研究类型和声音。

基于免疫的文件编制并非全球卫生治理的新做法;今天，其最广为人知的实施是进出各国旅行所需的黄热病疫苗接种证书(世界卫生组织，2015)．迄今为止，围绕基于免疫的COVID-19文件的大多数讨论都集中在实施的科学合理性、经济效益和伦理挑战上，同时参考了少数历史例子(Persad和Emanuel、2020；Voo等人，2020；费兰,2020；Voo等人，2021)．尽管这些观点是重要的贡献，但它们忽略了真实的人类生活、日常经历和支撑它们的“混乱的中间立场”。在这里，我们认为，围绕基于COVID-19免疫记录的讨论应包括更多来自社会学、人类学和历史学等人文和社会科学的投入，以更好地理解此类政策的即时、短期和长期影响。通过使用不同的当前和历史例子，我们建议特别关注上下文的作用。在大流行防范和应对方面的卫生政策决策中增加社会科学投入，进一步丰富了对这些问题以及它们相互交织在一起的生活和现实的理解，对于为有效的卫生政策和实施提供信息至关重要。为此，我们需要进行社会科学研究，调查基于免疫的文件政策在何时何地出台的影响和经验。

什么是免疫力，如何衡量它，它的意义是什么?

目前正在考虑的确认对SARS-CoV-2免疫的方法侧重于感染、免疫和传播的不同方面。对于病毒和免疫反应的指示，选项有所不同，因此在导致检测呈阳性或阴性时具有不同的含义。表格1总结了这些方法的生物医学和流行病学原理和缺陷，提到了与其他传染病的相似之处，并提出了潜在的可及性和公平性影响，这是最近关于疫苗接种辩论的焦点。《国际卫生条例》是根据针对黄热病等传染病的国际共识制定的，但尚未对基于COVID-19疫苗接种的旅行进行管理，因此导致国家之间的方法存在异质性(Ferhani和Rushton、2020；世界卫生组织，2021)．例如，有人担心对跨国旅行的限制缺乏协调和透明度。

表1目前和拟议的记录无SARS-CoV-2感染或免疫的方法。
全尺寸表

世界卫生组织总干事警告世界各国领导人，在获得疫苗方面存在严重的不平等。2021)，要求为改善全球获得COVID-19疫苗而设立的全球获取疫苗倡议不受损害(英国公共卫生部，2020)．在低收入和中等收入国家，疫苗分配的不平等及其对疫苗接种覆盖率的影响进一步体现在当前与covid - 19相关的文件政策上，这些政策限制了计划将接受哪些疫苗(Borana，2021)．例如，虽然印度血清研究所以不同的名称Covishield生产牛津-阿斯利康疫苗，但目前尚未得到欧洲药品管理局的批准，因此不被欧盟数字COVID证书计划接受(Borana，2021)．已经生产了一些额外的COVID-19疫苗(例如在俄罗斯和中国)，还有更多疫苗正在争取世卫组织批准用于紧急使用。

实施以免疫为基础的文件，赋予个人各种自由，也提出了以下问题:这对假定的强制疫苗接种的影响，以及是否以及如何考虑豁免。此外，由于感染和(或)疫苗接种所带来的免疫期限不确定，还必须考虑为同一个人重新签发基于免疫的文件的方案。将围绕疫苗接种和基于免疫的文件的对话放在一起，表中的最后一列1建议相关的潜在优先领域，社会科学研究可以帮助解决，利用众包文件的医学人类学研究问题(Nichter et al.，2020)．

历史先例

随着COVID-19变体的出现，过去防治其他传染病的经验已成为指导当前行动的一个重要信息来源。正如多位评论人士所强调的那样，基于免疫的证件政策允许某些人群享有自由，而限制其他人的自由，可能会导致人们为了获得这些自由而寻求感染(Phelan，2020)．此类评论经常指出两个具有警示意义的故意感染的历史先例:美国南北战争前的黄热病和20世纪的“水痘派对”。重要的是要考虑到，虽然要求感染证明的政策和文件(如“免疫”护照)可能会鼓励故意感染，但要求接种疫苗证明的政策和文件却会鼓励寻求接种疫苗(如“疫苗”护照)(Osama等人，2021)．然而，在COVID-19大流行期间，在缺乏疫苗的情况下，故意感染可能仍然是一种风险。虽然在全球北部，寻求“自然免疫”可能是一种优先的生活方式选择，但在世界上许多疫苗可用性有限的国家，这可能是唯一的选择。政策制定者必须考虑如何防范这些活动，同时还要平衡构建连贯的“成功故事”的压力，这种“成功故事”可能会扭曲基于豁免的文件政策的明显成本和效益(Das，1999)．

然而，其他先例和模式也应为我们应对COVID-19提供参考，特别是在我们考虑正在使用或提出的一系列政策时。例如，在许多国家，入境人员在旅行前必须进行最近的拭子PCR阴性检测，或者可以消除/缩短抵达时隔离的时间;然而，这种做法并没有控制获得该测试的过程，这可能倾向于不同的容易访问(Drury，2020；2020 b)．根据历史上以前的例子，1828年直布罗陀实施了医生认证的黄热病免疫系统，这可能是现存最早的此类通过的例子(Sawchuk和Tripp，2021)．近一个世纪后，在1916年美国东北部小儿麻痹症流行期间，健康证书的使用被各个城市的卫生部门和纽约州采用。然而，私人医生出具的健康证明并不足以证明一个孩子“没有感染”，因为不能相信他们会把社区的利益置于病人的方便之上(Rogers，1986)．因此，即使手里有官方的健康证明，纽约的儿童也经常被拒绝进入附近的城镇，或被威胁要隔离长达四周(罗杰斯，1986)．在目前的情况下，COVID-19限制政策和旅行检测要求的变化导致私营供应商满足了PCR检测的需求，这在公平和获得检测方面引发了潜在的问题。这种牟利行为延伸到最近有关销售虚假COVID-19检测结果的报道，这导致人们认为传统的纸质认证不值得信赖(Ellyatt、2021；Werthmuller,2021)．

作为此类检测陷阱的另一个例子，强制对性工作者进行艾滋病毒和其他性传播感染的间歇性检测被认为是一种无效的资金使用，并提供了一种虚假的安全感，部分原因是“窗口期”，在此期间感染可能未被发现(Jeffreys et al.，2012)．在SARS-Cov-2 PCR检测方面也提出了类似的担忧;COVID-19在接触病毒后的平均潜伏期(“窗口期”)约为5天，在此期间PCR检测通常为阴性(Böger等，2021)．此外，证书本身有可能成为这些临床互动的焦点和目标，而不是个人或更广泛社区的健康(Jeffreys et al.，2012)．由于资源分配的优先级不明确，这可能会增加欺诈的可能性，并可能影响对有症状的个体进行检测的能力(Jeffreys等人，2012)．对于COVID-19，由谁进行检测和出具文件，以及他们是否被视为公正、可靠和值得信赖，可能很重要。此外，在某些情况下，有利可图的旅行前检测可能导致私人实验室资源从地方卫生优先事项转移。

由于正在研制各种疫苗，许多国家已经开始开展疫苗接种规划，我们必须再次从历史中吸取教训，确保公平获得疫苗提供的免疫和相关文件。在1913年新西兰天花流行期间，成功的疫苗接种使Māori人获得了免于旅行限制的证书。然而，要到一个城镇或城市接种疫苗，必须有以前接种过疫苗的文件，而许多马利人没有这些文件，这就形成了一个进退两难的局面，进一步加剧了现有的差距(Day，1998)．尽管马利人在这次流行病中面临的风险最大，但他们获得疫苗的难度最大，因为欧裔新西兰人优先考虑自己的保护(Day，1998)．面对2019冠状病毒病，公平分配和获得已获批准的疫苗是一项挑战。全球获取疫苗计划依靠全球团结来资助和分发所需的疫苗(Herzog等人，2021)．然而，全球人口公平获得COVID-19疫苗不仅需要公平分配疫苗，还需要建立大规模生产和部署负担得起的疫苗的系统，以及促进疫苗接受度的机制(Herzog等人，2021；Wouters等人，2021)．

免疫介导的认证在历史上一直被使用，并可能在未来的流行病或危机环境中再次使用。在制定和实施与COVID-19相关的国家和国际文件措施时，我们必须考虑基于免疫的特权的各种历史先例、当前关于COVID-19免疫和检测的科学知识，以及这些政策的当地背景和影响。COVID-19相关文件是一个具有重大不确定性的领域。虽然以前感染的免疫力和接种疫苗后传播的可能性尚不清楚(Peiris和Leung，2020)，关注病毒本身的存在与否是定义健康和幸福的一种狭隘方式。此外，人类生物学不能假设在不同的人群、空间和时间中以相同的方式看待和工作。研究人员、顾问和政策制定者必须从不同的案例中学习，以便制定出适用于不同人群的卫生政策。

语境的重要性

在考虑实践中与COVID-19相关的文献形成和受其影响的背景因素时，社会科学的视角、方法和理论尤其有价值。呼吁在实施科学中增加社会科学方法和理论的参与，强调:“仅仅知道健康干预是否有效是不够的;也有必要了解为什么干预起作用，如何起作用，对谁起作用，在什么情况下起作用”(Ridde，2016)．就COVID-19而言，引入和实施文件政策的接受程度受到当地社会规范和期望的影响。例如，以色列是最早推行“绿色通行证”的国家之一，该国对国民身份证实行强制规定(2021年,我)．与此同时，在爱尔兰、英国和没有强制身份证的美国，这种证件政策在很大程度上受到了立法者和公众的批评(Allegretti，2021)．此外，最近的一项研究分析了英国和以色列对疫苗接种的宗教反对，强调了“信仰”和“犹豫”的政治化话语如何将宗教和文化视为干预的障碍，同时往往模糊和剥夺了情境、结构和更广泛的背景问题的合法性，这些问题至关重要地告知了个人对生物医学技术、其生产和如何管理的决定和担忧(Kasstan，2021)．

有许多不同的社会科学模型和对背景的理解，但其中许多的关键部分是对动态多层次过程的复杂性和相互作用的欣赏(Greenhalgh等人，2017；梅和芬奇，2009)．关于实施的社会科学文献，讨论了卫生政策和指南如何展开并在实践中执行，强调这不是一项简单的事业，在每个地方对每个人都以相同的方式发生(Greenhalgh等人，2017；梅和芬奇，2009；Ridde,2016；范贝尔等人，2017)．然而，更多实证主义的描述讨论了“遵循”或“坚持”卫生政策或指南，这意味着一个与决定论逻辑相呼应的线性过程(Durlak和Dupre，2008；费舍尔等人，2016)．这些叙述通过有效实施的“障碍”和“促进因素”的视角来描述背景现实，而不是将这些考虑因素纳入政策和指导方针的制定中，以更好地适应和反映它们。

伦理和生物医学视角主导了COVID-19相关文件的讨论，重点是应指导实施(或不应指导实施)的普遍原则(Brown等人，2020；Kofler和Baylis，2020；Voo等人，2020)．在这里，从公平、污名化和可及性等问题考虑健康的一些社会决定因素。虽然这些观点是必要的，但它们并不完整。这些政策还应辅之以对当地现实和经验的进一步社会科学研究，以揭示这些政策如何在个人和整个群体的生活环境中发挥作用，如上面的历史例子所示。最近对公众对covid - 19状态认证的态度和行为反应进行的快速审查发现，他们关于人们基本推理的结论受到已发表研究的质量和数量的限制，高收入国家的比例过高，大多数研究缺乏人口统计措施(Drury等人，2021)．作者还指出，这些态度可能会随着时间的推移而改变，因此2020年基于假设情景进行的研究结果可能与现在进行的研究结果不同(Drury et al.，2021)．我们需要这些信息来更好地理解潜在的利益和危害，并为必要的地方适应提供支持。

将科学转化为政策和实践同样不是与环境相关的，因为“证据本身不能形成指导方针”(Atkins et al.，2013)．从委员会成员的组成和相互作用，到不同决策部门的相互作用，再到如何考虑证据，生物医学或科学证据不应该是这些政策所依据的唯一类型的证据。我们知道，“[公共卫生]干预措施的成功取决于当地的可行性、可接受性和与环境的契合性，因此取决于与当地社区以及由当地社区进行知情的、共同的决策”(Greenhalgh等人，2014)．同样，在政策制定过程中，以及在新政策的实施和传播中，应该有不同的声音，代表着不同的经验、利益和优先事项。

把这些地方的优先事项和看法带到桌面上是必要的。尽管经济和社会因素在去年与COVID-19有关的文件讨论中占据了重要地位(世界卫生组织，2020 b；Das,1999；费兰,2020；2020 c，其中一个较少探讨的问题是，在不同的环境中，人们如何感知和体验对COVID-19的高度关注。这些优先事项的差异影响了任何政策或卫生干预措施的实施(Yarborough等人，2013)．例如，尼日利亚的脊髓灰质炎根除规划凸显了当地人的沮丧情绪，他们认为公共卫生优先事项没有反映出他们自己的情况(而是更富有的其他人的情况)，因为资源被用于脊髓灰质炎，而不是基本医疗保健和其他对他们影响更大的疾病(Maryam，2007)．

前进

各国已经在不同程度上实施了基于免疫的文件，以色列的绿色通行证规范了公共空间的进入，新西兰航空公司于2021年3月试用了旅行通行证移动应用程序，该应用程序存储了COVID-19检测结果和疫苗接种状态等健康信息，最近于2021年7月推出了欧盟数字证书(Holmes和Kierszenbaum，2021；2021年,一个；2021 c)．这些政策在不同的国家得到不同程度的采纳——从管制国内或国际旅行到限制进入大型活动和公共场所。公众对这些政策的接受程度不一，导致意大利和法国的疫苗接种率提高，以及法国和加拿大的抗议活动(Hart，2021；乔纳斯,2021)．虽然现在全面理解这些政策的影响还为时过早，但收集有关这些经验的数据不仅有助于提供调整政策及其实施的反馈，而且还有助于相对实时地减轻可能出现的任何危害。未来数年，不同的社区、人口和国家可能会以不同的方式感受这些措施和挑战的影响。这些措施将成为未来政策的先例，并将形成进一步的公共和全球卫生系统的基础设施。这些措施的成功与否将取决于你问谁，何时问，以及他们在哪里。因此，这些措施不应不加批判地从一种情况移植到另一种情况。

在优先考虑“恢复正常”的问题上，各国都出台了豁免护照政策，这些政策偏向特权人群，引发了人们对不平等的担忧。例如，当加拿大于2020年底宣布COVID-19限制措施时，移民部长免除了1700多名运动员和商务旅客的隔离要求(Harris，2020)．所有这些揭示了生命的政治，哪些生命——哪些生计——是有价值的?研究这些现象可以对社会科学理论进行有意义的补充，社会科学理论可以而且应该反馈到这些政策的制定中，以便——而不是“恢复正常”——挑战现状和关注不公平现象，并更好地为短期和长期公共卫生应对提供信息。从各种不同的历史先例和当前关于限制疾病传播的现行法规的社会科学研究中收集的经验可以扩大对长期影响的理解，并为今后有效和适合具体情况的卫生政策和行动提供信息。

道德的声明

这项研究没有涉及任何人类受试者，因此不受伦理审查程序的约束。