在骄傲游行中，一名NHS工作人员穿着一件背心，上面的NHS标志叠加在骄傲旗上

2019年，英国国家卫生服务中心的工作人员参加伦敦骄傲游行。资料来源:本·金格尔/阿拉米

2007年，55岁的澳大利亚社会学家加里·道塞特被诊断出患有前列腺癌。基于他相对年轻的年龄和他的检查结果，他的医生告诉他根治性前列腺切除术-完全切除前列腺的手术-是他最好的选择。手术进行得很顺利，但Dowsett有一些问题——他想知道这将如何影响他作为同性恋者的性生活，以及如何应对治疗带来的身体、性和情感上的变化。在很大程度上，他的问题没有得到回答。“医疗专业人士对此表示同情，但大多数人对男同性恋者几乎一无所知，”Dowsett说。

道塞特是墨尔本拉特伯大学(La Trobe University)澳大利亚性、健康与社会研究中心(Australian research Centre in sexual, Health and Society)的名誉教授，从事艾滋病毒/艾滋病社会研究约40年，他震惊地发现，前列腺癌医生和研究人员在了解男性性行为方面远远落后。他说:“这一切都是关于勃起的，就好像性爱从那里开始，也从那里结束。”没有针对男男性行为者的患者教育材料;也没有多少科学文献。“在与妻子的亲密关系方面，异性恋男性的比例相当高，”道塞特说。但对于同性恋和双性恋男性来说，当他们被诊断患有前列腺癌时，他们比异性恋男性更有可能单身1他们可能会从事不同的性行为，但这些都不适用。他说:“这真是让我生气的地方。”

伊利诺斯州芝加哥西北医学院男同性恋和双性恋男性泌尿科项目主任、泌尿科医生查纳·阿马塞克拉(Channa Amarasekera)说，医生们可能没有意识到男同性恋和双性恋男性的需求和担忧与异性恋男性不同。虽然前列腺癌的生物学特征对所有人来说都是一样的，但这种疾病及其治疗对一个人的影响可能会因其性取向和偏好的性行为而显著不同。

多塞特在接受治疗后开始从事前列腺癌研究。他和其他研究人员在记录性和性别少数群体的经历方面取得了相当大的进展，并揭示了前列腺癌治疗对他们的影响。纽约西奈山伊坎医学院的放射肿瘤学家丹尼尔·迪克斯坦说:“生活质量确实影响了一些人，我们需要认识到这一点。”然而，关于同性恋和双性恋男性面临的问题的证据本身并不能使临床医生正确地为他们的患者提供建议:让医生获得有证据支持的指导，并改善沟通，也将是至关重要的。

了解影响

前列腺位于膀胱和阴茎之间的尿道上，是全球男性第二大癌症多发部位，仅次于肺癌。大约六分之一的同性恋和双性恋男性会患上前列腺癌;很少有关于跨性别女性患此病的研究。但是，明尼阿波里斯市明尼苏达大学的行为心理学家西蒙·罗瑟(Simon Rosser)说，对同性恋和双性恋男性前列腺癌的研究只是在过去十年才引起人们的兴趣。

前列腺癌的典型治疗方法是通过手术切除腺体，或者用辐射杀死癌细胞。这些疗法可以与雄激素剥夺疗法相结合，通过降低患者的睾丸激素水平来减缓肿瘤的生长。

这些治疗的常见副作用包括尿失禁、勃起功能障碍、性欲降低和射精能力受损。所有患者的情况大致相似，但异性恋男性与同性恋和双性恋男性之间存在一些差异。例如，一项研究表明，在接受前列腺癌治疗后，同性恋和双性恋男性的泌尿、肠道和激素功能比异性恋男性更差，但勃起功能更好2．同样，澳大利亚西悉尼大学临床心理学家简·厄舍(Jane Ussher)领导的一项研究发现，同性恋和双性恋男性在接受前列腺癌治疗后，比异性恋男性更有可能获得并维持勃起3.．她解释说:“其中一个原因是，她们更有可能为此做些什么——比如去咨询，尝试阴茎注射和抽吸装置，或者使用伟哥。”

在许多情况下，前列腺癌治疗引起的性功能障碍对同性恋和双性恋男性的影响会被放大。“由于性行为的不同，他们可能会有额外的担忧，一些性副作用会更麻烦或更难处理，”英国利兹癌症中心的放射治疗顾问医师肖恩·拉尔夫(Sean Ralph)说，他是英国第一个为同性恋、双性恋男性和变性女性提供前列腺癌支持的组织“摆脱前列腺癌”(Out with前列腺癌)的联合创始人。

例如，肛交时的勃起强度必须比阴道性交时高33%4．这使得任何勃起硬度的下降对于那些进行插入性肛交的男性来说都是一个更大的问题——不仅仅是同性恋和双性恋男性的专利，但仍然是许多此类关系的一部分。

阿马塞克拉(Channa Amarasekera)与一位坐着的病人交谈，护士为他量血压

Channa Amarasekera(右)在芝加哥西北医学中心为一位病人做咨询。图片来源:西北医学

前列腺也作为性快感和性高潮的器官，有些人通过肛门刺激。“许多男性认为前列腺刺激是同性性行为的重中之重，”Rosser说。如果切除前列腺，在很多情况下，男性肛交的快感也会随之消失5．Rosser还估计，这些男性中有三分之一经历肛交疼痛，这是治疗前的两倍。切除前列腺会阻止射精。Dowsett说:“这对我来说是一个沉重的打击。可见的精液可能是满意的性体验的标志。在2013年的一项研究中，Dowsett和他的团队发现，与异性恋男性相比，与男性发生性行为的男性更容易因射精不足而感到痛苦6．

通信堵塞

2016年厄舍领导的一项研究发现，患有前列腺癌的同性恋和双性恋男性的生活质量和治疗满意度明显低于异性恋男性1．在某些情况下，由于许多人事先没有意识到治疗的所有后果，心理影响可能会变得更糟。

Dowsett指出，在他被诊断的时候，根治性前列腺切除术后失去射精能力的情况在大部分公共卫生文献中都没有出现——他是在寻求第二种意见后才知道的。类似地，厄舍说，许多人没有被告知他们的阴茎在根治性前列腺切除术后会变短，或者这有时是暂时的。Rosser说，卫生专业人员未能与患者讨论这些高度相关的治疗效果，往往会导致持久的愤怒、痛苦和伤害。“在我看来，这是违反道德的，”他说。

阿马塞克拉说，医生通常也忽视了对性少数群体和性别少数群体的特定副作用——基本上剥夺了他们对治疗做出知情决定的能力。当医生考虑一个人的性取向时，有一些行动可能会提高生活质量。例如，迪克斯坦建议在前列腺和直肠之间插入一个水凝胶间隔物，这可以减少直肠壁暴露的辐射量，可能会提高一个人进行接受性肛交的能力。

还有一些风险尤其会影响到同性恋和双性恋男性，如果医生了解这些风险，这些风险是可以避免的。例如，通常建议男性在接受前列腺癌治疗后立即恢复性活动，以帮助恢复勃起功能，但接受性肛交可能会造成损害。迪克斯坦说，临床医生还应该考虑在这类人群中使用被称为poppers的药物。这些吸入药物是由一种叫做烷基亚硝酸盐的化学物质制成的，通常被同性恋和双性恋男性用来放松肛门括约肌，增强性快感。然而，迪克斯坦警告说，如果它们与伟哥(通常用于治疗勃起功能障碍)结合使用，结果可能是毁灭性的。这两种药物都能降低血压，而且混合物可能会导致严重的心血管问题。

不幸的是，大多数医生不会询问人们的性取向或性行为7．阿马塞克拉说:“这就形成了一种‘不问不说’的局面，病人不能诚实地告诉你他们是谁，他们的问题是什么。”泌尿科医生表示，他们担心询问年龄较大、比较保守的病人的性取向会冒犯他们。“但大多数人并没有被冒犯，”Rosser说。“你只需要开口就行了。”变性女性有患前列腺癌的风险这一事实也经常被遗忘(参见“针对变性女性的治疗”)。

针对变性女性的治疗

变性女性患前列腺癌被认为很罕见，但确实会发生。伦敦塔维斯托克和波特曼国民保健服务基金会(Tavistock and Portman NHS Foundation Trust)的肿瘤学家和性别认同专家艾莉森·梅·伯纳(Alison May Berner)说:“跨性别女性会有前列腺，即使她们做了性别确认手术。”然而，医生在照顾这一人群方面缺乏建议。

“很多医生忘记检查变性女性的前列腺，”伊利诺斯州芝加哥西北医学院同性恋和双性恋男性泌尿科项目主任、泌尿科医生查纳·阿马塞克拉(Channa Amarasekera)说。即使他们这样做了，后续的护理也不能遵循与顺性别男性相同的路径。例如，如果一些跨性别女性已经接受过前列腺癌放射治疗，那么她们进行的性别确认手术可能会更加困难。英国利兹癌症中心的放射治疗顾问医师肖恩·拉尔夫解释说:“外科医生不喜欢在已经接受过放射治疗的身体部位进行手术。”

前列腺特异性抗原(PSA)——一种前列腺癌的常见生物标志物——也没有被认为是引起跨性别女性担忧的原因。性别肯定激素疗法人为地抑制了PSA水平，这意味着变性女性的PSA读数低可能并不意味着健康状况良好，否则医生可能会假设这一点。

但也有潜在的积极因素。对于一些跨性别女性或非二元性人群来说，担心治疗在某种程度上是女性化的问题可能不是问题。此外，一些科学家认为，性别肯定激素疗法实际上可能有助于预防前列腺癌。荷兰研究人员对2281名接受雄激素剥夺疗法和雌激素治疗的跨性别女性进行了一项研究，发现她们患前列腺癌的风险低于顺性别男性10．伯纳解释说:“性别肯定激素会降低前列腺的睾丸激素，而前列腺睾丸激素通常会导致癌症。”然而，世界其他地区使用的激素可能不同，因此数据可能无法转移到其他国家。

在许多情况下，问题在于临床医生缺乏教育和培训。阿马塞克拉发现，许多泌尿科医生在如何治疗性少数群体和性别少数群体方面接受的指导不到五个小时7，大多数人觉得他们需要更多。

例如，缺乏关于如何讨论同性恋或双性恋者在肛交中所扮演的各种性角色以及对治疗的影响的指导。迪克斯坦解释说:“一个人可能会被认为是顶部或插入性伴侣，底部或接受性伴侣，或者可能是多功能的，两者都参与，这可能会改变治疗讨论。”在某些情况下，治疗后改变角色可以提高生活质量。然而，这样的改变并不是所有人都能接受的。多塞特警告说:“这并不像我换一个角色那么简单——这样做的心理和社会后果都要复杂得多，而且是长期的。”

因此，重要的是，医生和患者之间的对话要深入，而不仅仅局限于性取向。Dowsett说:“如果你真的想要考虑整个治疗后的经历，你必须超越性取向，了解性取向或性兴趣。”这也适用于异性恋者——尽管诊断的平均年龄是66岁，Dowsett说，如果医生能够讨论这个问题，许多人可能愿意尝试新事物，包括性援助，以提高他们治疗后的生活质量。“很难改变泌尿学和肿瘤学领域，让他们不再认为患有前列腺癌的直男是他们的祖父，”Dowsett说。

信任文化

为同性恋和双性恋男性量身定做治疗的另一个障碍是，有些人可能因为不信任或过去的创伤而不愿意公开他们的性取向。拉尔夫说，许多人在医疗保健服务方面都有过负面经历。例如，他的支持小组中的一名男同性恋在接受手术时没有透露他的性取向，因为他担心如果临床医生知道他是同性恋，他的手术会以一种粗心的方式进行。另一些人则会选择等到他们见过医生后再决定与他们讨论是否安全，或者简单地认为医生不需要公开讨论就能告诉他们。

为了解决这个问题，阿马塞克拉去年启动了一个项目，专门帮助性少数群体和性别少数群体获得医疗服务。他说:“有相当数量的同性恋或双性恋患者觉得，在前列腺癌治疗方面，他们没有一个空间可以公开自己的问题。”2019年，英国国家卫生服务体系(NHS)采取了彩虹徽章倡议，员工可以选择佩戴徽章，标志着他们是LGBT+人群的盟友，是可以安全交谈的人。申请徽章的临床医生不接受专门的培训，但预计会阅读一些简短的信息，并承诺促进包容。“然而，揭露自己性取向或性别认同的责任仍然在患者身上，”拉尔夫说。

对前列腺癌临床医生和患者的指导也在改善。美国临床肿瘤学会和美国国家综合癌症网络指出，关于性活动和性行为的讨论对癌症治疗很重要，尽管他们仍然没有解决如何为同性恋和双性恋男性量身定做筛查或治疗的具体问题。

2021年，拉尔夫发表了关于前列腺癌干预之前、期间和之后肛交行为的建议8．该建议是基于英国15名临床肿瘤学家和11名泌尿外科医生的意见。它包括建议在根治性前列腺切除术和放射治疗后，在进行接受性肛交之前，以及在活检后和前列腺特异性抗原测试之前等待多长时间——前列腺特异性抗原测试是一种常用的筛查，但前列腺刺激会使其失效。

Dickstein说，为了给临床医生提供进一步的建议，需要对性少数群体和性别少数群体进行更多的研究。“很难给病人提供建议，”他说。“我不能说这是你应该选择的治疗方法，因为它更适合肛交——我真的不知道。”目前还缺乏证据证明不同的治疗方法如何影响诸如性交困难等问题。

Rosser说，对同性恋、双性恋和其他与男性发生性关系的男性的研究一直受到样本量小的阻碍。Rosser在2019年收集的最大的研究样本包括401人9．“癌症登记处没有定期收集性别多样性和性取向的数据，”Ussher说。“我们不知道有多少癌症患者被认为是酷儿、双性恋、同性恋、变性人或双性人。”

Rosser说，我们还有很长的路要走，不仅是在研究方面，而且在教育患者和临床医生如何就性取向和性行为相互沟通方面。“这可能需要一段时间，”他说。但前列腺癌的治疗必须针对每个人的需要。道塞特说，公平的护理并不意味着对每个人都一视同仁，任何持这种观点的临床医生都是错误的。“你仍然可以公平平等地对待人们，但必须认识到差异，需要采取不同的应对措施。”